承擔工傷保險責任仲裁申請書（精選3篇）

承擔工傷保險責任仲裁申請書 篇1

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.

　　被申請人：_________________，地址：_________________

　　法定代表人：______________，性別：_________________職務：_________________電話：_________________

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬_______元;

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金_______元;

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金_______元;

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金_______元。

　　事實和理由：

　　_____年_____月_____日申請人與被申請人建立勞動關系，_____年_____月_____日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至_____年_____月_____日終止，其中_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，_____年_____月_____日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于_____年_____月_____日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　_____年_____月_____日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

　　此致

　　北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______________

　　_________年_____月_____日

承擔工傷保險責任仲裁申請書 篇2

　　申請人：_________，女，漢族，身份證號碼：_______________________，住址：_______________________，聯系電話：______________。

　　被申請人：______________，地址：_______________________，法定代表人：_________，電話：______________。

　　風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計________元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計________元。

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計________元(_____年___月至今)。

　　事實與理由：

　　申請人于年月日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任 建筑工程工人 ，雙方已經形成了事實上的勞動關系。

　　申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據民法典及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據民法典的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。

　　為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　此致

　　_________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：__________

　　_________年____月____日

　　風險提示： 遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：1、申請人為勞動者的，應提交身份證復印件;

　　2、勞動關系相關證明，其它證明材料。

　　3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

　　4、有委托代理人的，提交授權委托書。

承擔工傷保險責任仲裁申請書 篇3

　　申請人：（姓名） ，性別：______，年齡：______，民族：______，身份證號碼：_______________________，聯系電話：_______________，家庭住址：_______________________，委托代理人：____________。被申請人： （單位名稱） ，單位類型：_______________，法定代表人：_______________，聯系電話：_______________，單位住所：_______________________。風險提示：

　　勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。請求事項：

　　1、請求支付工資共計人民幣_______________元整；

　　2、請求支付經濟補償金共計人民幣_______________元整；事實與理由：本人于________年____月____日進入被申請人________處工作，_________職務，雙方約定每____月工資如何，________年____月____日簽訂勞動合同，并且于________年____月____日繳納社會保險。________年____月____日因__________被單位辭職，現還有________元工資為發放，多次向__________單位索要未果。計算方式如下：

　�。�1）要求___________單位支付____月、____月、____月的未發放工資：___________元；計算方式：按每月基本工資________元計算，用人單位仍需支付________元（基本工資）_____（月個數）________元（未返還工資）；法律依據：《勞動法》第五十條　工資應當以貨幣形式按月支付給勞動者本人。不得克扣或者無故拖欠勞動者的工資。

　　（2）要求___________單位支付經濟補償金：___________元：計算方式：本人從________年____月____日入職，________年____月____日離職，一共工作了_____個月，__________單位應當依照法律規定支付經濟補償金___________元。法律依據：《勞動合同法》第四十七條 經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿________年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿________年的，按________年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。此致______________勞動爭議仲裁委員會申請人：________年____月____日風險提示：

　　遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：

　　1、申請人為勞動者的，應提交身份證復印件；

　　2、勞動關系相關證明，其它證明材料。

　　3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

　　4、有委托代理人的，提交授權委托書。證據目錄：書證一：書證名稱： 工資流水賬證據來源： ____市_______銀行證明來源：申請人在被申請人處的工資待遇。書證一：書證名稱：被申請人的錄用通知證據來源：申請人發給被申請人的電子郵件證明內容：申請人與被申請人存在合法勞動關系